Aanvraagformulier diensten

Naam- en achternaam:

Telefoonnummer:

Emailadres:

Woonadres:

Bsn nummer:

Ik wil graag de volgende diensten afnemen:
Huren bevalbad
Huren TENS apparaat
Huren CUB Baarkruk
Boeken Zwangerschapsmassage
Boeken Kraammassage
Boeken Babymassage
Boeken Hijama behandeling

Ik ben beschikbaar op:
Dinsdag
Donderdag
Anders, namelijk...

Mogelijke allergieën:

Relevante medische voorgeschiedenis en huidige zwangerschapsklachten:

Hoe heb je ons gevonden?

Mogen wij contentfoto’s en video’s maken (uiteraard nemen wij de privacy en ‘awrah in acht)?
JaNee