Intakeformulier

Gegevens:

Gegevens partner

Heeft u kinderen uit een eventuele eerdere relatie?
JaNee

Zwangerschap

Is dit uw eerste zwangerschap?
JaNee

Was dit een geplande zwangerschap?
JaNee

Menstruele cyclus

Verliep deze menstruatie normaal?
JaNee

Heeft u een regelmatige cyclus?
JaNee

Heeft u voorheen anticonceptie gebruikt?
JaNee

Heeft u al een echo gehad?
JaNee

Medisch verleden

Bent u ooit wel eens langdurig onder controle geweest bij de huisarts voor dezelfde klacht?
JaNee

Bent u ooit onder behandeling geweest van een specialist?
JaNee

Bent u ooit geopereerd?"
JaNee

Heeft u wel eens een bloedtransfusie gehad?
JaNee

Bent u ergens allergisch voor (denk bijvoorbeeld aan pleisters, jodium, latex, medicijnen)?
JaNee

Heeft u medicijnen gebruikt, vlak voor of tijdens deze zwangerschap?
JaNee

Heeft u foliumzuur geslikt of gebruikt u vitaminepreparaten?
JaNee

Rookt u?"
JaNee Gestopt

Gebruikt u alcohol nu u zwanger bent?
JaNee

Heeft u ooit drugs gebruikt of gebruikt u het momenteel?
JaNee

Heeft u wel eens meerdere malen per jaar een blaasontsteking, of ooit een urineweginfectie gehad?
JaNee

Is bij u ooit hoge bloeddruk geconstateerd?
JaNee

Heeft u ooit trombose gehad of een longembolie? Of bent u bekend met een andere stollingsstoornis?
JaNee

Heeft u speciale eetgewoonten?
JaNee

Heeft u of uw partner weleens een koortslip?
JaNee

Heeft u ooit een geslachtsziekte (SOA) doorgemaakt?
JaNee

Heeft u al weleens deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (het 'uitstrijkje', vanaf 30 jaar)?
JaNee

Bent u wel eens in aanraking geweest met seksueel geweld zoals aanranding, verkrachting of incest?
JaNee

Heeft u nu of vroeger wel eens te maken gehad met huiselijk geweld?"
JaNee

Bent u ooit bij een psycholoog of psychiater onder behandeling geweest?"
JaNee

Familiaire achtergrond

Komen er aangeboren afwijkingen voor in de familie?"
JaNee

Komen er nog andere (erfelijke) ziektes voor in de familie die u graag met ons wilt bespreken?
JaNee

Zijn er baby's dood geboren of gestorven voor of na de bevalling?
JaNee

Komt er bij u in de familie (vader, moeder, broer(s), zus(sen)) hoge bloeddruk voor?
JaNee

Komt er bij u in de familie (vader, moeder, broer(s), zus(sen)) suikerziekte voor?
JaNee

Is uw partner gezond?
JaNee

Rookt uw partner?
JaNee

Zijn uw (eventuele) eerdere kinderen gezond?
JaNee

Prenataal onderzoek
Indien u mogelijk prenataal onderzoek naar uw ongeboren kind wilt verrichtten, vragen wij u alvast de folder over de combinatietest zorgvuldig door te nemen. Deze is te downloaden vanaf de website of als folder verkrijgbaar bij de praktijk. Tijdens de intake zullen wij u informatie geven en uw eventuele vragen beantwoorden.